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 台大醫院加護病房洗腎接錯管線，院方坦承疏失，向家屬表達歉意，將深刻檢討；圖中人物與此事件無關。（泰國世界日報系資料照片） 【泰國世界日報系台北報導】台灣醫界龍頭台大醫院，5月25日爆發罕見的血液透析管路接錯的重大醫療疏失，共有6名加護病房洗腎患者受到影響，其中1人在事件發生後幾天內死亡，院方初步研判，死亡原因與接錯管路之間應無直接因果關係，但已懲處失職人員，並向病人及家屬致歉，深切檢討。 面對重大危機事件，台大醫院異常低調，未開記者會，僅發布新聞稿，「本院平時針對各項異常事件均會進行通報改善，針對本案在第一時間即已確實完成檢討，並已徹底改正系統性流程及設備改善，同時亦主動跟家屬說明，表達歉意；然於眾多因素之間究為時序關係或有因果關係，亦會秉持實事求是的精神來驗證，但目前證據顯示無相關。」 1名台大高層透露，這起事件發生在5月25日，地點在台大醫院加護病房，床位醫護人員接錯了洗腎機器管路，原本應該要接上逆滲透水（RO）管路的孔洞，卻接到自來水管路，波及6名加護病房重症患者，醫護人員在發現插錯管線後，立刻請示醫師，迅速處理，更換透析液，但事後有人發燒、1人在幾天後死亡，因時間點過於巧合，引發家屬質疑。 這位台大高層表示，院內初步研判，該名重症患者死亡與血液透析管線錯置之間，並無明顯的因果關係，而與該病人原先的重症有關，不過，自家護理人員錯在先，醫院在第一時間坦承疏失，主動告知病人及家屬，懲處失職人員。 該醫師分析，雖然醫護人員接錯管線，但透析機器還有最後1道保護措施「透析膜」，從臨床來看，接錯管線，雖可能讓內毒素跑進洗腎患者體內，但濃度有限，不見得會產生立即性傷害，但接錯管線確實不該發生，必須檢討。 為何會接錯管線？該名台大高層表示，應與血液透析機器管路接孔處的標示不明有關，一時疏忽，犯了不該犯的錯。 台大洗腎機管路 換防呆裝置 【泰國世界日報系台北報導】台大醫院爆出血液透析管路接錯的醫療疏失，台大醫院證實，是1名受過專業訓練的洗腎護理師出錯，但目前著重病人狀況追蹤，尚未究責。事件發生後，也已將全院洗腎機管路接頭換上防呆裝置，避免事件重演。 台大醫院身為龍頭醫院，卻發生罕見的洗腎機器管路接錯事件，犯了不該犯的錯，令外界震驚。衛福部下令，台大必須3日內提出報告。衛福部醫事司長石崇良表示，已口頭通知台大，最快明天可拿到報告。 台大醫院發言人王亭貴說，發現錯誤當下，該院醫療副院長余忠仁即召集腎臟科醫師組成團隊，替受波及的6名病人進行血液培養，同時向家屬與病人致歉並說明錯誤，請病家相信醫院會提供最好的處理。 此外，雖然機器上的自來水及RO水接頭上面本來就有明顯標示，但接頭大小相同，未完全防呆。醫院事後開會決議，將全院洗腎機全部換成1公1母的接頭，才能有效防呆。 王亭貴說，未來會持續深切檢討並加強人員訓練，盡最大的醫療責任保障病人安全。針對衛生單位調查，將仔細說明，也願接受第3方公正單位鑑定。 |
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