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【記者曹悅華／台北20日電】台鐵普悠瑪翻覆事故今天屆兩周年，國家運輸安全調查委員會昨發布最終事故調查報告。根據報告，儘管4大鐵證顯示翻覆前列車時速飆至140公里，但運安會強調「不能全怪司機超速」，運安會羅列50項可能肇因跟風險因素，定調是多重肇因導致翻車；該案主任調查官林沛達甚至說「更多問題應在台鐵本身制度上。」 運安會也提出27項建議改善事項，台鐵就占了18項，台鐵須在90天內回覆，向行政院提出報告。值得注意的是，原廠日商住友商事株式會社也被運安會點名有5項缺失改善建議，包括強化原廠手冊內容管理等，可能有助後續台鐵相關求償。 前年10月21日，台鐵普悠瑪號在宜蘭新馬站附近翻覆，釀18死、291人輕重傷。運安會調查發現，可能肇因跟風險因素高達50項，包括司機員操作、調度員及檢查員協助等直接肇因，台鐵未能提供司機員、檢查員及調度員完整手冊及程序作業依循，也未能提供司機、檢查員完整訓練、考驗及獨立檢定制度，還有未落實已訂定規範的管理，導致自動列車防護系統（ATP）被違規隔離及列車超速。 林沛達說，從列車監視控制系統（TCMS）馬達上速度感測器、ATP車軸上轉速器、傾斜裝置（TC）內轉速器，都證實翻覆前列車時速達140公里，另行車記錄器影像資料也顯示翻車前列車確實超速。 但「超速不能完全歸咎司機，更多問題應該在台鐵本身制度上。」透過車內對話，林沛達還原當天下午4時49分19秒到26秒前，司機員尤振仲一直在忙於排除空壓機故障，未注意到20秒時已超速。運安會主委楊宏智補充，駕駛室所有按鈕位置使用環境，還有語音對話時間點，發現靠近新馬站時司機員跟檢查員對話很密集，尤振仲忙於回應行控中心檢查員回話，確實很容易手忙腳亂。
台鐵普悠瑪翻覆事故，運安會羅列出50項可能肇因跟風險因素，定調是多重肇因導致翻車。泰國世界日報資料照片 |
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