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 交通部鐵道局局長胡湘麟報告調查結果。取自Yahoo奇摩新聞 【記者林河名／台北報導】針對台鐵普悠瑪翻覆事故，行政院「1021鐵路事故行政調查小組」昨天公布初步調查結果。調查小組認為，本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題或異常，「湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞」，只要問題或異常發生當下能夠有效處置，事故就不會發生。 行政院長賴清德今天將赴立法院專案報告「1021普悠瑪事故等東部交通輸運問題」。行政院昨由行政調查小組召集人吳澤成、交通部鐵道局長胡湘麟、調查小組委員廖慶隆與賴勇成等人舉行記者會，說明一個多月來檢核比對各重要事證發現的事實，以及歸納事故原因。 調查小組依據國際間重大運輸事故調查分析常用的「起司理論」（Swiss Cheese Model）表示，若是將組織、設備、程序、人員、環境各代表一片起司，問題或異常代表「起司中的漏洞」，則普悠瑪列車翻覆事故之所以發生，正是「各片起司都有漏洞」，而且湊巧都同時穿過每一片起司的漏洞，「只要當時任一環節能有效處置，事故就不會發生」。 在事實部分，調查小組發現，事故列車兩組主風泵於發車前即強制停機，未正常運作，使列車於當天15時39分12秒起計發生10次總風缸壓力不足狀況，致動力時有時無、停留軔機間歇作動。司機員於16時17分55秒隔離ATP（自動防護系統）；16時47分59秒通聯提及：「現在變成把ATP把它關起來」，機車調度員回覆：「ATP關起來會好嗎？」 此外，事故列車ATP遠端監視系統未連線，致未發出告警訊息。 |
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