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【記者曹悅華／台北報導】去年2月5日，1架黑鷹直升機在執行病患後送時，不幸在蘭嶼外海墜機，造成機上2人罹難、4人失蹤。國家運輸安全調查委員會昨公布事故調查結果，可能肇因與飛航組員對事故當時飛航環境的威脅管理、狀況警覺及溝通決策能力不夠充分，且對航機系統了解程度不足，並點名空勤總隊訓練不足。 對此，內政部空中勤務總隊表示尊重，並將全面檢討整體訓練資源及訓練計畫完整度，落實做好飛行安全各項工作。 報告指出，駕駛員於夜間、風向不定狀況下，未使用適當起飛模式，起飛過程中也未能維持安全的爬升姿態及速度，且遭遇亂流時，未能即時判讀高度及速度變化而採行正確的修正操作，並可能伴隨有空間迷向現象，最後在低高度下，推機頭改正過低的空速時，因未注意當時高度，且使用過當的馬力及俯角，致造成航機於「可操控狀態下墜海」。 報告也說，事故機起飛後約23秒即遭遇順風，並逐漸增強，瞬間最大曾達每小時40浬，並兼具有風切與亂流，但仍在航機安全操作限制範圍內，且相關操控數據也未顯示航機有異常。 其次，空勤總隊未編撰該機型完整標準作業流程，飛航組員也未完全按現行規定執行應有的檢查程序及呼叫。 運安會說，空勤總隊應加強飛航組員威脅管理、狀況警覺、溝通決策能力、航機系統了解程度的訓練，並訂立儀器飛航及夜航訓練需求及標準；檢視UH－60M型機飛航組員訓練計畫的完整性及訓練資源，落實相關飛航組員訓練成效；檢視航務管理手冊、任務作業程序內容一致性及完整性。 運安會還指，空勤總隊也應考量訂定夜間執行傷患運送任務的天氣標準，及該機型標準作業程序必要性，並規畫具體完整的組員資源管理訓練教材等。 運安會航空調查組組長楊文環說，1個正常的飛行員，他換裝模擬機訓練飛行時數要達190小時，但操作事故機的駕駛員只有90多個小時。在夜航上，空勤總隊雖然跟一般飛行員不同，都具有豐富經驗，但未訂定相關夜航標準，黑鷹很多裝備是先進航電系統，仍需做更為完整的訓練。 空勤總隊指出，相關機組員因公殉職，已依國家最高標準撫卹、入祀忠烈祠並妥適安置遺眷，希望社會大眾多給空勤總隊支持，使空勤總隊能有更完整訓練，確保飛行安全。  蘭嶼黑鷹墜機完整報告昨天出爐，運安會指與空勤訓練不足有關。記者陳正興／攝影 |
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