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記者 程嘉文 已故參謀總長沈一鳴上將等將官墜機身亡，造成國軍難以彌補的損失。軍方昨破天荒公布失事報告，值得肯定。但失事歸咎於環境與人因複合因素，也讓外界好奇環境與或人因，何者才是主因？ 幾乎所有意外都是「複合性事故」。「0102」空難最先的因素是天氣，然而空軍對台灣山區氣候絕不陌生，飛行員也都經歷類似訓練，黑鷹直升機甚至可在沒能見度情況「盲飛」。「小病」為何變成憾事？就是軍方含蓄提及、不願細說的「人因」因素。 當天直升機出發前，還是晴空萬里，組員向航管申請目視航線（VFR）飛行，但在天氣變壞情況下，飛官可以向航管要求，改為非目視狀態的儀器航線（IFR）模式，就能爬高飛入雲幕中。航路上最高峰不過3800呎，只要超過此高度，絕無可能撞山。 由目視改為儀器，對硬體裝備與飛行員技術都毫無困難，但須先由航管人員以雷達確定其位置，再開始引導。依據民航局公布的飛航指南（AIP），在北宜山區必須爬高到5000呎以上，雷達才能看到。專機此時已飛越雪山山脈最高點，馬上就要進入蘭陽平原、降落蘇澳，如果又要特意爬高到5000呎，再從高空由航管引導下降，勢必多花相當時間。 軍隊最重視準時，尤其總長中午前得趕回台北，下午又有會要開。儘管沈一鳴向來以「明理好長官」著稱，但駕駛恐仍難免有不能遲到的心理壓力。面對天氣轉壞，是否要改飛儀器航線，潛意識多少會影響判斷。 另外，從軍方報告中可知，在墜機前頃刻，正駕駛一面操縱飛機，同時還正與航管討論抵達蘇澳的時間，副駕駛兩度插話提醒高度，最後試圖改出時，仍晚了兩秒鐘。這種情況不由令人想起，1992年泰航311班機在尼泊爾加德滿都撞山，當時機長同樣「一心二用」，導致未注意航向錯誤。 近年全球航空公司強調「座艙資源管理」（CRM），落實組員分工。就此而言，如何落實國軍多人駕駛機種的CRM，才是未來檢討重點，遠比對將校們記過調差，更有建設性。 |
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